Date de l'accident :
Consolidé le :
Rechute du :
Rechute consolidée le :
Nature et localisation des séquelles imputables à l'accident :

Programme de soins proposé
Actes médicaux - nature, périodicité :
Prescriptions pharmaceutiques - nature, posologie :
Actes paramédicaux - nature, rythme :
Autres :
Durée proposée
Du :
Au :
Date de rédaction : {{DATE TIRET}}

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